金匮肾气丸与桂附地黄丸的对比 [复制链接]

金匮肾气丸与桂附地黄丸为中医补肾两大名方。近代医家多将金匮肾气丸与桂附地黄丸混淆为一方而论之、用之。如《中医大辞典》云：“桂附地黄丸即肾气丸。”虽然桂附地黄丸与金匮肾气丸组成、功能相似，但两方组成有干地黄（生地黄）与熟地黄、桂枝与肉桂的不同，故二者补肾机制不同、适应证不同，临床应区别运用。

肾气丸方出《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，由干地黄八两，山药四两，山茱萸四两，茯苓三两，泽泻三两，牡丹皮三两，桂枝、附子各一两组成。因该方出自《金匮要略》故又称金匮肾气丸。金匮肾气丸在《肘后备急方》记载为干地黄四两，桂枝二两，附子一两，泽泻一两，其余药物各为二两。唐代孙思邈在《千金要方》中将桂枝改为桂心，桂、附用量各增至二两。宋代以后许多方书将金匮肾气丸中之干地黄写成熟地黄，如吴仪洛《成方切用》、《汤头歌诀白话解》等。后世医家继承唐宋时代对此方的用法，又受明代赵献可、薛立斋、张介宾等温补学派影响，强调肾中阳气重要性，将方中桂枝改为肉桂，将肾气丸列为补肾阳之代表方。张介宾还从阴阳互根理论出发，提出“阴中求阳”、“阳中求阴”的组方机制，其在《景岳全书》中云：“若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以桂附地黄丸、右归饮、八味地黄丸之类主之。”清代吴谦在《医宗金鉴》中将金匮肾气丸中的干地黄易为熟地黄，桂枝易为肉桂，名八味地黄丸，即今之桂附地黄丸。

肾气丸主证的病机为肾气虚衰，膀胱气化不利，水液代谢障碍。《金匮要略》肾气丸所用有五：“脚气上入，少腹不仁”；“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”；“短气有微饮”；“转胞不得溺”；“消渴，小便反多”。五种病证皆因肾气亏虚、气不化水而出现小便的变化，从而看出，《金匮要略》应用肾气丸是针对肾气亏虚、肾主水功能下降所致的病证。从肾气丸的药物组成可以看出，该方具有平补肾气之效。方中主要以生地黄甘苦而寒以滋补肾阴，山茱萸补肝肾之阴，山药滋补脾阴，桂枝、附子辛甘温热，温补肾阳，为本方之主药；辅以茯苓甘淡而平，既可健脾补气、养后天以资先天，又可利水渗湿；泽泻利水通淋；牡丹皮活血以利水。故本方集寒热补泻不同之药，共奏平补肾阴肾阳之效。此为肾气丸组方用药精妙之所在，如是则阴阳调和，肾气充足。正如吴鹤皋所说：“肾中水火俱亏者，此方主之。”肾气丸调补肾之阴阳，能补益肾气。从用量上看，桂、附的用量在本方中仅占1/8的比例，正如《医宗金鉴》所言“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气。”单纯温阳或滋阴不能达到使肾气蒸腾气化的目的，而金匮肾气丸补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，如此则肾复其封蛰之职，水中之火，不亢不衰，缓缓蒸腾，温养五脏六腑、四肢百骸，呈水火既济之象。故罗天益说：“八味丸，补肾气不足。”故仲景立肾气丸的旨意，是调补肾阴、肾阳以恢复肾气。

现代实验研究表明，金匮肾气丸不仅可以保护听功能和减轻耳蜗听毛细胞损害，而且还可以保护肾功能和减轻肾小管细胞损害；本方具有肾上腺皮质激素样作用，可对抗抑制放射性脊髓损伤后早期胶质细胞的凋亡，从而起到保护脊髓功能的作用；本方对免疫系统功能有广泛的调节和增强效果，有保护和改善DNA的结构完整性、提高其对损伤的抗性并增强其对损伤的修复能力及抗自由基的作用。近年来，针对金匮肾气丸的临床研究取得了较大进展，临床选用该方加减治疗老年高血压、慢性心力衰竭、老年性尿道综合征、糖尿病神经源性膀胱、尿崩症、变应性鼻炎等多种疾病，均取得较好疗效。

桂附地黄丸将金匮肾气丸中的干地黄易为熟地黄，桂枝易为肉桂。虽两方仅有枝与皮之分、生与熟之变，但其主治功效却迥然有别。生地黄味甘苦，性寒凉，功效清热凉血、养阴生津，入肾经而滋阴降火，养阴津而泻伏热；熟地黄味甘、性温，功效养血滋阴、补精益髓，入肝肾而功专养血滋阴、填精益髓，凡真阴不足、精髓亏虚者，皆可用之。桂枝味辛甘、性温，功效温通经脉、助阳化气，辛甘温煦，性走而不守，配附子温散之力较强；肉桂味辛、甘，性大热，功效补火助阳、益阳消阴，作用持久温和，为治命门火衰之要药，配伍附子、熟地黄等，用治肾阳不足、命门火衰的阳痿宫冷、腰膝冷痛、夜尿频多等症。熟地黄、肉桂的温性明显强于生地黄和桂枝，故桂附地黄丸将金匮肾气丸中的干地黄易为熟地黄、桂枝易为肉桂，整首方的温性大增，其温补肾阳的作用凸显，临床适用于肾阳亏虚、命门火衰所致腰膝冷痛、夜尿频多、遗尿或尿失禁、阳痿精冷、精少滑泄、宫寒不孕等症。

现代实验研究证实，桂附地黄丸能温阳补肾，对骨质疏松、闭经、不孕、性功能障碍都有明确疗效，该方有效参与下丘脑的调节，作用于下丘脑-垂体肾上腺素轴/性腺轴，增强上述两轴的功能，涉及神经-内分泌调节机制。临床实践表明，桂附地黄丸能有效降低由抗精神病药物引起的血清高催乳素水平，具有较好的安全性和依从性。桂附地黄丸在老年性疾病的防治中具有广泛的应用前景和切实的临床疗效，其对更年期综合征、老年性阴道炎、尿道炎、尿频、尿失禁、慢性支气管炎、支气管哮喘、前列腺肥大等老年性疾病的防治疗效显著。

目前临床存在着金匮肾气丸同名异方的混乱情况，极易造成临床医生选方错误，影响对该方疗效的评价与研究。桂附地黄丸与金匮肾气丸二方组成功效虽相似，但二者实为不同。金匮肾气丸平补肾气，适用于肾气亏虚、气化失司而无明显寒热之象的病证；桂附地黄丸为金匮肾气丸的衍变方，将干地黄改成了熟地黄，桂枝易为肉桂，温补之性增强，为温补肾阳之剂，临床适用于肾阳不足寒象明显的病证。因此，金匮肾气丸与桂附地黄丸在主治功效和方名上应予以区分，临床应区别运用。