试论经方的作用趋向
-----以桂枝汤为例
赖海标
中药的“四气五味”理论最早载于《神农本草经》：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气。”四气是指中药有寒、热、温、凉四种不同的药性，又称四性；五味指药物有酸、苦、甘、辛、咸五种不同的药味，酸收涩，苦燥湿，甘缓急，辛发散，咸软坚。每味中药的四气五味都不同，因而有不同的治疗作用，起治疗作用的正是中药的这种“四气五味”不同的作用趋向，即所谓“以偏纠偏”。
不同的中药有不同的作用趋向，由中药组成的方剂也有其作用趋向，下面以经方桂枝汤为例，浅谈方剂的作用趋向。
1.平和不偏：桂枝汤
桂枝汤出自《伤寒论》，被誉为“群方之魁”，由桂枝、白芍、炙甘草、大枣、生姜五味药组成，方中桂枝配甘草，辛甘化阳；白芍配甘草，酸甘化阴；炙甘草、大枣益胃健脾；生姜既助桂甘兴卫阳走表，又助草枣益胃和中。全方平补阴阳，不偏不倚。因此，桂枝汤既是解表剂，又是和里剂，在外可调和营卫，在内可调和脾胃，调和肝脾。因此，清代大医徐彬认为桂枝汤“外证得之，解肌调营卫；内证得之，化气和阴阳。”清代伤寒大家柯韵伯亦对桂枝汤有极高评价：“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗,调和营卫之第一方。”
2.偏表：如黄芪桂枝五物汤
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”有益气温经，和血通痹的功效，原书主治血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧等症，现代应用范围则大大扩展。有人认为黄芪桂枝五物汤属温里剂，还是以方测证为好。黄芪桂枝五物汤由桂枝汤去炙甘草倍用生姜，再加黄芪而成，方中黄芪甘温益气，宣散肺气。桂枝辛散风寒，温经通痹。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不留邪。白芍养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫和表里。生姜用量比桂枝汤多一倍达六两，助桂枝辛温走散，疏散风寒；大枣甘温益气，资芍药以生营血。炙甘草甘温益中，去掉甘缓走里的炙甘草，重用辛散走表的生姜，整条方的作用重心在表在外，治疗肌肤麻木不仁的血痹证。因此，黄芪桂枝五物汤与桂枝汤相比，其作用趋向偏表。
3.偏里：如小建中汤
小建中汤由桂枝、白芍、炙甘草、大枣、生姜、饴糖组成，可以看作是桂枝汤倍用白芍，再加饴糖（即麦芽糖）而成，具有温中补虚、和里缓急的作用。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》列出了其主治症：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。桂枝汤是白芍佐桂枝，和营以益卫；小建中汤是桂枝佐白芍，偏重于酸甘，专和血脉之阴，方剂重心偏于中焦脾胃。名“建中汤”者共有四方，均属温中补虚之剂，其中小建中汤酸甘缓中，用于脾胃阳虚而阴血亦有不足之证。黄芪建中汤是小建中汤加黄芪，增强益气建中之功。当归建中汤偏重于养血止痛。大建中汤温胃散寒，降逆止呕，用治中阳衰弱，阴寒内盛之腹痛呕逆。
4.偏上：如炙甘草汤
炙甘草汤出自《伤寒论》，别名复脉汤，具有益气滋阴，通阳复脉的功效。炙甘草汤可以看作是桂枝汤去掉酸敛内收的白芍，再加生地黄、阿胶、人参、麦冬、麻仁及清酒组成。本方为阴阳气血并补之剂，但以补心阴心血为主。民国大医张锡纯对桂枝功效有精到论述：“桂枝力善宣通，能升大气(如胸之宗气)，降逆气(如冲气、上冲肝气之类)，散邪气(如外感风寒之类)。仲景苓桂术甘汤用之治短气，是取其能升也；桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也；麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之治外感，是取其能散也。”在炙甘草汤中，桂枝、清酒以其上升之力，领地黄、阿胶、麦冬、麻仁等药上益君心，益气滋阴，通阳复脉，治疗由伤寒汗、吐、下或失血后，或杂病阴血不足、阳气不振所致的“心动悸、脉结代”，充分体现了《难经》“损其心者，调其营卫”的原则。
5.偏下：如桂枝加大黄汤
桂枝加大黄汤出自《伤寒论》条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阳也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本方由桂枝倍芍药加大黄组成，原本针对太阳病误下，造成实邪结于阳明，因而采取解肌祛风兼苦寒泻下的治法。
桂枝加大黄汤方证为表证入里之候，以腹满疼痛为主症。表证不解，邪气内陷，随体质差异，“虚则太阴，实则阳明”，有病兼太阴和病兼阳明之异。若见腹满疼痛，时轻时重，时作时止，喜温喜按者，属病兼太阴，脾虚血滞所致，可用桂枝加芍药汤，解表和脾以止痛；若大实痛者，症见腹满疼痛较剧，难以缓解，不喜揉按，大便不通，属病兼阳明，腐秽积滞于肠而成，可用桂枝加大黄汤，解表邪，通实滞，则腹痛自止。柯韵伯云：“桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微示调胃之方。”可谓深得要领。
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