《脾胃论》：清胃散里的生地黄，性味滋腻，李东垣为何用它泻热？
我们知道，中医方剂的组方原则，基本都是根据辨证阴阳寒热虚实之后，从中药的四气五味、性味归经等特点，根据君臣佐使的配伍原则而成的。
但是，李东垣在他的《脾胃论》里，创立了一个很有名的方剂，叫做“清胃散”。我们来看一下它的组成：
生地黄、当归、丹皮、黄连、升麻。
而李东垣立方的宗旨，就是为了清胃泻热，针对的是胃中实热证候，这是非常明确的。
既然立方原则是清胃泻热，里面的生地黄凉血滋阴，本来是调理虚火上炎之品，为何李东垣在清泻实热也用到它呢？
或者由此也产生一个疑问：生地黄凉血养阴治虚火，黄连清胃燥湿治实火，这两味药同时出现在清胃散这一个方剂里，针对的病证究竟是实火、还是虚火，亦或是虚实并见呢？
首先明确一点，清胃散乃是主治胃中实火的，这几乎是历代医家的共识。那么，方中为什么要选用治疗虚火的生地黄呢？
翻阅历代医家的方剂典籍，发现一个很多人认同的观点，那就是打多从“阳明为多气多血之腑”来解释。
因为阳明胃热，需要在清气分之热的同时，还需要兼顾凉血分之热。清胃散里用到生地黄的凉血，就是为了实现这个目的。
那么，是否所有的胃热证候都需要凉血呢？如果按照这个思路，那么医圣张仲景在《伤寒论》里创立的白虎汤，不是更应该用生地黄这样的血份药吗？
而白虎汤则配伍，就是由：生石膏、知母、甘草、粳米组成。
由此可见，仅从“阳明为多气多血之腑”来理解是显然不够的。
也有人认为，之所以清胃散用生地黄，而白虎汤不需要，主要就是有“邪气实”的区别。
白虎汤针对气分实热，津液燥损；而清胃散倾向于饮食肥甘厚味，热逆行于经络，而同时又伤及血份之证。
这个理解看上去似乎有理，但是否意味着饮食所伤、肥甘厚味而发热的证候，都需要顾及血分而用生地黄之类凉血药呢？
要知道，实际临证时，我们见到的肥甘厚味之人，大多有舌苔厚腻的表征，这个表征当然是不适宜生地黄的。
之所以有这个疑惑，主要还是需要考证李东垣的立方思想。根据《脾胃论》的描述，清胃散主要针对“因服补胃热药而致上下牙痛不可忍者”而设。
譬如人参、黄芪、桂枝、干姜、肉桂这些补胃之品，在补胃助热的同时，又有伤阴动血的可能。实际上，此时候的热，往往是实火、虚火并见的问题，也就是虚实夹杂的问题。
既然是虚实夹杂，理当黄连、生地黄并用，因为前者清泻实火，后者清退虚火。
所以，我认为，清胃散里使用生地黄的理由，可以看作是过服“补胃”的热药，伤及了阳明之“阴”，乃至胃中既有实火，又有本身的阴津不足，虚火上炎。
这种证候，如果一味地滋阴，虽能填补燥伤的阴液，但同时对胃中积聚的实热有“开门揖盗”之虞。而黄连与生地黄的配伍，各取一经，各折一火，刚好可以做到虚实同清。
这样分析下来，李东垣在方中使用生地黄，其作用在于养阴凉血而清虚火（同时配以牡丹皮），原方清胃散证中有“内伤”所致的“阴虚血热”。
也由此可以得到一个基本的变通化裁：临证使用清胃散这个方剂时，如果病证中不存在“阴虚血热”之类的病机，生地黄理当第一时间被“减”。
