瘀血的含义
瘀血是血行滞缓或凝结体内的病理产物，属继发性致病因素。既包括体内的离经之血，又包括阻滞于经脉及脏腑内的运行不畅之血。瘀血是在疾病过程中形成的病理产物，其形成之后，又成为引起疾病的致病因素。
血瘀的含义
古称血液运行迟缓，血行不畅为血郁，血液瘀结停滞而成积为血瘀，今统称血瘀，不予严格区分。血瘀的概念，重在说明血行运行的状态和过程。
瘀血的形成
血与气，是人体生命活动中两种最基本的物质，血行脉中，周流全身，赖气的推动固摄。所以，凡能影响气之运行致其升降出入失常者，亦可有碍于血。因于推动无力，则血行迟滞；因于固摄失权，则血溢脉外，皆可形成瘀血。
血是人体生命活动的物质基础，其统摄、生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，与五脏皆相关联，故脏腑功能失调，都能导致血行障碍，形成瘀血。
瘀血之形成，又有急、缓之分。一般以发病30天内的为急性瘀血，如出血性疾病突然出血而致的瘀血，外伤及大手术所致的瘀血，暴怒而引发的中风等，均起病急骤，瘀血可在短时间内形成，为急性瘀血。
若疾病过程达半年以上所形成的瘀血，则称之为慢性瘀血，所谓“久病多瘀”，指多种慢性疾病，病程久远，常常在某种程度上兼有瘀血，或在疾病过程中，由于脏腑功能失调，影响气血运行而致瘀血形成。
以下是导致瘀血形成的主要始发因素。
1.气虚
气有推动、固摄、温煦、卫外、气化等功能作用。
卫护于外，免受外邪袭扰；温煦于里，促进气化的正常进行；推动固摄，相反相成，使血行于经脉之内而不致外溢。
故当气虚之时，脏腑衰弱，卫护无力，外邪乘虚而入，影响脏腑，阻滞气机，可致瘀血。血不得温煦而凝滞，或推动无力而迟缓，或固摄无权而外溢，皆可形成瘀血。
如心气不足，可见心血瘀阻；脾失统摄，则见皮下出血及内脏瘀血等。
气虚引起的瘀血，有一个著名的方剂“补阳还五汤”，是清代王清任《医林改错》里面的方子。组成有黄芪四两，当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，红花一钱，桃仁一钱。有补气，活血，通络的功效，主治：中风后遗症。半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，下肢萎废，小便频数或遗尿不禁，苔白，脉缓。
方中赤芍、川芎、桃红、当归尾都是活血药，黄芪、地龙，王清任认为，偏瘫是由于气虚而血不能到达所致，所以侧重大量补气药加活血药，使整个的血脉贯通。《内经》里有句话，“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用”。偏瘫就是不仁且不用，是营卫俱虚。所以根据这一理论遣药组方进行治疗。它的特点是，一用大量的黄芪配合地龙，更好地与活血药配合。从他的经验得出一个结论，有以下情况的不治，如肩上有个缝，手指能放进去的无效；脚下垂如马蹄形的不治。
2.气滞
外邪闭阻，或情志郁结，造成气机阻溢，影响血液正常运行，迟不畅，则停蓄成瘀。“气行则血行，气滞则血瘀”，正此之谓。
3.寒凝
寒为阴邪，具有凝滞收引之性。血液得温则行，遇寒则凝。外感寒邪或阴寒内盛，一方面、阳气受损，失去温煦推动之功能，致血运不畅而成瘀血；另一方面，又因感寒之后，血脉缩拘急，促进或加重瘀血。
4.热结
外感温热或脏腑郁发，热结在里，煎熬津血，血液黏滞不畅而成瘀。或因血热互结，灼伤脉络，血溢脉外，停蓄脏腑组织之间而成瘀。
5.津亏
津血同源，血的正常运行，除赖气的推动，尚需津液运载。“血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行。”化源不足和耗损过多，是造成津液不足的两个方面。前者如脾肺气虚，水不化津，或痰湿阻滞；后者常见热邪伤津，大量汗出，剧烈吐泻，过用或误用攻下利尿等，使津液亏耗，不能载血，血行不畅而淤塞成瘀。
6.外伤
各种外伤，如跌仆、金刃、虫兽所伤、负重过度等，或外伤肌肤，或内伤脏腑，使血离经脉，停留体内，不能及时消散或排出体外，或血液运行不畅，从而形成瘀血。
7.七情内伤
情志内伤导致瘀血，多因情志过激，血之与气，并走于上，损伤脉络；或因气机郁滞，气滞血瘀；或因五志化火，煎灼津液，津亏而致瘀血。
8.痰浊
水不利则病血，血不利则病水。瘀血、痰浊都是疾病过程中形成的病理产物，二者成因不同，但形成之后，往往相互影响，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀。
因痰致瘀者，其基本病机仍为阻滞，或因阻滞气机影响血运，或因直接阻滞脉络，也可在致病之因的基础上形成瘀血。
9.治疗不当
治疗出血证，不究根源，专事止涩，或过用误用寒凉、致使离经之血凝而不得温化，未离经之血郁而不畅，均可导致瘀血。
综上所述，瘀血的形成主要有两个方面：一是由于气虚、气滞、血寒、血热、情志等内伤因素，导致气血功能失调而形成瘀血；二是由于各处外伤或内出血等损伤因素，直接形成瘀血。
瘀血的致病特点
瘀血，是在疾病过程中受各种因素影响而形成的，形成之后，即会影响全身或局部的血液循行，产生疼痛、出血，或使经脉淤塞不通而发生癥积，亦可因“瘀血不去，新血不生”而成为进一步引起其他疾病的原因。因此，瘀血既是病理产物，又是一种继发性的致病因素。
经脉内连脏腑，外络肢节，遍布全身。血行脉中，循环不息，人体各脏腑组织都有瘀血为患的可能，因此决定了瘀血致病具有影响部位广泛，症状复杂多变的特点。其致病特点为：
1.影响气机
瘀血形成之后，不但失去正常的营养濡润作用，反而阻滞于局部，影响气血运行，出现经络阻滞、气机失调、血运不畅的各种病理变化。
2.阻塞经脉
指血瘀经脉而致血运不畅或血行停滞而言。经脉阻塞之后，血液不能正常运行，受阻部位得不到血液的濡养，组织失营，出现疼痛，甚则坏死等病变。
3.易生险证
此指瘀阻脏腑而言。如瘀阻于肺、瘀阻于心、瘀阻于脑、瘀阻于肠等。
瘀血形成之后，因瘀阻部位不同，症状表现极为复杂，但常常具有特征性的表现，其共同特征为：
1.疼痛
因经脉阻滞和组织失营而致。疼痛的特点为刺痛，痛处固定、拒按、夜间加重，或久痛不愈、反复发作。如胸痹心痛，脱疽疼痛等。
2.肿块
由血瘀经脉，脏腑及组织之间，或外伤而致。局部可见青紫肿胀，瘀积脏腑可形成癥积，按之有块，固定不移。
3.出血
因瘀血阻滞，经脉不畅，血溢脉外而见出血，血色多呈紫黯，如因瘀面致的崩漏下血等。
4.紫绀
面部、爪甲、肌肤、口唇青紫。
5.舌象
舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，或舌下静脉曲张等，是瘀血最常见最敏感的特征。
6.脉细涩、沉弦或结代
此外，面色黧黑，肌肤甲错，皮肤紫癜，精神神经症状等也较为多见。临床上判断是否有瘀血存在，除掌握上述瘀血特征外，可从以下几点进行分析：
①凡有瘀血特征者；
②发病有外伤、出血、月经史、胎产史者：
③瘀血征象虽不太明显，但屡治无效，或无瘀血之前久治不愈者；
④根据“初病在经，久病人络”、“初病在气，久病入血”、“气滞必血瘀”等理论，疾病久治不愈（除活血化瘀疗法外），虽无明显的瘀血也可考虑有瘀血的存在。
常见的瘀血病证
由于瘀血致病的广泛性，决定了症状的复杂性。除上述共同的临床特征外，因致瘀因素和瘀阻部位的不同，其临床表现也是各种各样的病证。
1.按病因分类，有下列几种
（1）气虚血瘀：常见症状有心悸气短，神疲乏力，或见心胸闷痛，或头痛健忘，或半身不遂，或腹中积块等，脉多沉细而涩。
（2）气滞血瘀：常见症状有心胸胁肋胀痛，憋闷不舒，或腹部胀满疼痛，腹中积块，肢体肿胀，常见舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉沉迟或沉涩。
（3）寒凝血瘀：常见症状有心胸憋闷，时有刺痛，痛引肩背，遇寒加重，得温则减，或见肢体关节疼痛麻木，脉多沉迟。
（4）痰热互结：常见症状有身热、头痛、烦躁、舌红绛、苔黄、脉数，或见神昏谵语、其人如狂，或口渴，但欲漱水不欲咽，或少腹硬满急痛、大便秘结，或肌肤斑疹、衄血、咳血、吐血、尿血，或因血败肉腐而化脓成痈。
（5）津亏血瘀：常见症状有咽干口燥，潮热颧红，两目干涩，胸闷气短，心悸心痛，消瘦，皮肤干燥，口渴喜饮，舌质红，苔黄，脉细数。
（6）湿滞血瘀：因痰湿阻滞而致。可见胸闷胸痛，口黏，恶心，纳差，倦怠，腹满，泄泻，或肢体肿胀，疼痛，重着麻木，屈伸不利，多见舌淡苔腻，脉滑。
2.按部位分类，常见有以下几种
（1）血瘀于脑：如头部发生血瘀，气血不能充养于脑，则可造成灵机混乱，神志失养，发为癫狂。
（2）血瘀于心：心血瘀阻，可见心悸气短，心胸憋闷，心前区隐痛或绞痛阵作，或引左臂内侧而痛，甚则唇甲青紫，汗出肢冷。
（3）血瘀于肺：见胸痛、胸闷、气喘、咳嗽、咳血，或咳出粉红色泡沫样痰。
（4）血瘀于肝：肝络郁滞日久，瘀血留着，结于胁下，渐成癥块，可见胁肋刺痛，腹胀纳呆。若脉络滞塞，则见朱纹缕丝，面色紫黯。胆汁受阻，还可出现黄疽。
（5）血瘀胃脘：瘀血滞于肠胃，可见胃脘刺痛、拒按、痛处固定，或见呕血、便血，或大便色黑如漆。
（6）瘀阻胞宫：小腹疼痛拒按，或有癥积，月经不调，或痛经、闭经、经色紫黯有块，或崩漏下血。
（7）肢体局部瘀血：因致瘀原因不同，则症状表现各异。因于外伤，可见局部青紫肿胀、疼痛软剧、拒按：因于气虚失摄，可见皮下瘀点、瘀斑，局部多无明显不适；若在肢体末端，可形成指趾坏死，如脱骨疽。
瘀血是三毒之一，因此在临证中必须要找到合适的解毒之路。
祛瘀的方剂中，起祛瘀作用的药常见有桃仁、红花、牡丹皮、水蛭、虻虫；当归、川芎、白芍、生地黄等祛瘀并补血。
当归芍药散，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，为什么提妇人呢?（因为妇人经历经带胎产孕加上社会生活的各种压力）等容易有瘀血。
常说的补血药，除了起强壮作用，主要的是祛瘀，《神农本草经》上就有记载。如生地黄，《神农本草经》解作“逐血痹”，也就是驱逐瘀血，所以它是起强壮作用的祛瘀药。而且祛瘀血药有寒热之别，生地黄强壮祛瘀血且其性寒解热，也就是后世说它祛血分热，它主要还是祛瘀。
在临床上遇到有瘀血的病人，不虚就用陈旧性的瘀血就用水蛭、虻虫、蛰虫这一类的药；一般（体质无明显廉颇）的瘀血就用桃仁、牡丹皮这一类的药，也得看病人的证候。
要是虚，有血瘀证，不能用攻破的方法，得用强壮性的祛瘀药，有热用生地黄、牡丹皮之类，有寒用当归、川芎之属。
要研究仲景对血瘀证的用药规律，需自己动手总结(《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》)。
仲景书把血瘀证分散在了各篇章讲，像桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证、大黄虫丸证、桂枝茯苓丸证、大黄牡丹皮汤证、当归芍药散证、温经汤证等全是。
桃核承气汤抵当汤，抵挡丸为阳明蓄血三方证。为瘀热互结于少腹部位，表现为少腹鞕满、少腹鞕、少腹满等症状。蓄血、瘀血的标志性症状是血不下，如表现为女性的月经异常、月经不通、月经不下。因此女性较男性更容易出现。少腹部位的鞕满，膀胱也在少腹部位，需要除外水饮，如果有小便不利，需要考虑水饮，如果小便正常（自利），则除外水饮。
因此瘀热证的诊断标准
1、女性常见。2、月经不利，也就是血不下。3、少腹部位的疼、胀等不适、或有腹诊异常，如鞕。4、多有精神类异常症状。
瘀热证是属于阳明病的，所以必须在阳明病的基础之上见到以下症状：首先强调少腹部位的急结、鞕满、疼痛、拒按。其次女性常见，往往表现为月经不利、月经不下。少腹部位我们需要考虑水饮和瘀血。瘀血证的时候，小便是正常的，通过小便利、小便正常除外水饮，才能佐证是瘀血证。瘀热上冲，往往伴有神志方面的症状异常，如发狂、喜忘等。
桃核承气汤、抵当汤丸方证之间的鉴别：
症状急迫，热重瘀轻、或伴有大便难的时候，用桃核承气汤汤。。即热重瘀轻用桃核承气汤，瘀重热轻、久瘀血，用抵挡汤，瘀重热轻用抵挡汤丸。桃核承气汤更偏重于清热，活血逐瘀的力量要偏弱一些，所以在瘀血重的时候，久瘀血的时候，必须要用抵当汤丸。
桃仁是常用的活血逐瘀药物，仲景祛瘀方剂桂枝茯苓丸、大黄蟅虫丸、大黄牡丹汤、千金苇茎汤、鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸、下淤血汤等，都离不开桃仁。桃核承气汤，主要在于大黄和桃仁的配伍。水蛭、虻虫是动物药，血肉有情之品，活血逐瘀力量更大，要比三棱、莪术这样的草本药物力量大。郝万山教授形象的比喻说大黄是陆军，桃仁是空降兵，水蛭是海军，虻虫是空军，陆海空配合，活血逐瘀力量大。因此含水蛭虻虫等之品的方剂适用于久瘀血，也就是顽固性的瘀血、瘀热互结状态。
关于配伍
常用药物有桃仁，后世常用红花配伍桃仁，如桃红四物汤、血府逐瘀汤。瘀血重，再加入血肉有情之品的动物药水蛭、虻虫，增大祛瘀力度。通过《伤寒论》、《金匮要略》，发现常用的活血祛瘀药物的组合，当归、川芎是一组，丹皮、赤芍是一组，桂枝、茯苓也是一组，桃仁、桂枝活血逐瘀是仲景的一个药对，如包括桃核承气汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等中的桃仁、桂枝同用，最后，还有一个最重要关键的药物，那就是大黄。大黄不仅仅是通腑、通便的，同时大黄也是具备一个非常好的活血凉血、逐瘀破结的药物。不管是阳明腑实证，还是阳明蓄血证，大黄都是最最核心的药物。攻下离不开大黄。
在组方上举两个例子:《金匮要略》中治吐血的柏叶汤，孙思邈在其中加阿胶，很有道理，他为什么不加生地黄?柏叶、干姜、艾叶都是温性药，为证虽然不到阴证，但是有虚寒，这里可以搁强壮性止血药阿胶，不能搁生地黄。又如芎归胶艾汤，其中川芎、当归、芍药、地黄，就是后世的四物汤，再加上阿胶、甘草、艾叶。四物汤一般都说它补血，其实不完全是，它也祛瘀，不过它是一个强壮性的祛瘀药，用于于虚证，不用于实证。药物都有祛瘀血的共性，但是彼此间也有差异。比如生地黄和芍药，生地黄甘寒，而且寒性大;而芍药，它苦平，其实它是微寒。它们都是寒性强壮祛瘀药，利于虚热证，不利于虚寒证。《神农本草经》上说芍药治血痹，痹者就是疼，芍药治由于血行受阻碍而发生的痹证，而且它缓挛急，所以还治抽筋、腹挛痛。地黄，它的寒性比芍药大，所以它解烦，同时还有止血的作用，这就和芍药不一样。
当归和川芎都是温性强壮祛瘀药，利于虚寒证不利于虚热证。但当归、川芎也有些差别:强壮止痛，当归比川芎强;祛瘀散邪，川芎胜于当归。
川芎、当归、地黄、芍药这四味药搁在一起，寒热调和，就治不寒不热的证。
水蛭、虻虫这两味药，作用差不多，都是祛瘀之中兼有解凝的作用，所谓解凝就是解某个部位的结实。所以顽固、陈旧的瘀血我们用水蛭、虻虫。像干漆、麈虫，都是起这个作用，祛瘀的作用要比桃仁、牡丹皮强。
?虫是寒性药，类似水蛭、虻虫，但是在临床上它有一个特殊作用就是止疼，治症也有烦满。它主要治陈旧性的瘀血，比桃仁、牡丹皮所治的瘀血要顽固一些，这样的血瘀证只用桃仁不行，必须要搁?虫。
《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中的硝石矾石散证,虽然膀胱急，少腹满，是水热瘀结发黄的病因，但从大便色黑,可见有瘀血也是肯定的。但是其人不如狂，所以不用水蛭、虻虫这么峻烈的祛瘀药，而用硝石、矾石。矾石这味药，妇科常用为佐药，虽然也祛湿祛热，但同时它也有祛瘀的作用，不过祛瘀的力量不强。《神农本草经》上有记载。
《金匮要略·疟病脉证并治第四》中的鳖甲煎丸，看看它的方剂组成，主要还是用柴胡剂。根据第一条第一句“疟脉自弦”，用柴胡、黄芩、人参、半夏、干姜，把大枣、甘草拿掉了，把生姜换成了干姜。为什么拿走大枣、甘草呢?因为甘草这味药它有缓药的力量，所以尤其是用攻法，不用甘草。
古人认为，癥瘕不外乎两个问题，一个是瘀血，所以这个方子要祛瘀;另一个就是痰饮。非痰即血，古人这么看。这个方以柴胡剂为主治疟疾。另外就是行气、祛瘀、下水的药，里面有桃核承气汤，又有?虫、牡丹皮，尤其是它主用的是鳖甲，攻坚祛瘀。还有一些行气的药，如厚朴之类。还有解毒的药，像蜂房，它以毒攻毒，也是为治疟母的关系。因为这个脾大，不能求速愈，它是久瘀血，猛攻是不行的，用这种丸药比较好。现在一般用大黄?虫丸，也挺好使的。
治慢性肝炎也是这样，病人里头有瘀血，如果转氨酶升高，可加丹参、茵陈。不过丹参量要大，医谚谓丹参能代替四物汤，所以丹参也是祛瘀活血的药。有的肝炎，肝功能破坏得特别厉害，如用祛瘀活血合利胆的药，反倒有效。如果胁痛得厉害可以加王不留行，王不留行本来是外科药，它行血通经、祛瘀定痛，所以肝区疼痛有时用它很好，但是也是利于虚寒证，不利于虚热证。
总之，瘀血是临床常见的兼夹证，是水湿痰饮瘀血食毒三毒之一，毒邪不去迁延不愈有可能变证从生。祛瘀药物要分寒热虚实选而用之，处方用药需分寒热虚实轻重缓急新久旧伤，女性特有的体质更需精确选药。寒热温凉四气五味均需详知。
