导语：年4月25日-27日，由浙江省中医药学会主办，浙江省中医药学会儿科分会承办的“浙江省中医药学会年儿科分会学术年会暨浙派中医儿科流派传承与创新研修班”在诸暨市举办。会议文集收录了《导赤散源流及方义探析》一文，供大家学习、分享。
导赤散出自《小儿药证直诀》，是一首中医名方，原用于“治小儿心热”，后被历代医家不断发挥，从原来的儿科到现在内外妇儿等各科都有所采用，疗效显著。笔者查阅北宋及以前的古籍、现代学者相关著作及论文，对导赤散源流及方义进行考证与探析，望对导赤散的理论研究及临床应用有所裨益。
导赤散源流探析
01
1.1导赤散与小补肾汤
导赤散出自北宋钱乙的《小儿药证直诀》（以下简称《直诀》）：“治小儿心热，视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜咬牙，皆心热也……生地黄、生甘草、木通各等分，上同为末，每服三钱，水一盏，入竹叶同煎至五分”，其组成为生地黄、生甘草、木通、竹叶。而小补肾汤出自南梁陶弘景的《辅行诀脏腑用药法要》（以下简称《辅行诀》）：“小补肾汤。治虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦，脉快者方。地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻一两”，其组成为地黄、竹叶、甘草、泽泻。两者药味仅有一味之差，所主病证有所不同。
1.2《辅行诀》的真伪
《辅行诀》自问世后对其真伪就有争论，当时马继兴、张政琅和李学勤三位教授研究认为此书不是近代伪作。后王雪苔教授进一步考证认为《辅行诀》最初确实是出自陶弘景之手，敦煌原卷本是抄写本，其在抄写年代前就有部分内容以佚，而该卷的具体抄写年代不详。
1.3钱乙与《辅行诀》
现在的《辅行诀》抄本原出自于敦煌藏经洞，目前公认藏经洞文献的最晚纪年为年，但凭此就断定藏经洞封闭于年理由是不充分的。据考证藏经洞封闭的时间有晚于年的可能。钱乙生活于约公元~年间，有接触敦煌文书的可能。
而《辅行诀》原卷本是后世抄写本，其具体抄写年代不详，中国中医科学院(原中国中医研究院)著名中医文献学家马继兴教授作有书面鉴定意见，认为“《辅行决脏腑用药法要》……可以确定绝非近世或今人仿造膺品，因而其成书年代下限绝不晚于北宋初期以前，是很值得重视的”。《辅行诀》原文小补肾汤后记有：“若苦遗精者，易生地黄为熟地黄”，要考证抄本的具体抄写年代，这个“熟地黄”可为突破口。《千金翼方》中虽记有“造熟干地黄法”，但仅见第十二卷养性篇中，用以延年，其余方剂中均无见熟干地黄之名，《外台》亦复如是。“熟干地黄”较早出现于宋代《太平圣惠方》的方剂中（年），而“熟地黄”之名则较早出现于《本草图经》（年），可见《辅行诀》抄写的年代很可能就在北宋初期，故钱乙亦有接触到当时《辅行诀》的传世本的可能。
1.4《直诀》与《辅行诀》
另外《直诀》与《辅行诀》间还有几个比较有意思的问题。
翻阅《直诀》以前及相近的古籍可以发现《诸病源候论》、《外台秘要》、《圣济总录》均将皆是风证、伤寒等外感六淫所致病证在前，内伤脏腑辨证在后。从某种程度上来讲，将外感病证置前是历史沿袭的结果。而《备急千金要方》因为孙思邈对妇人、小儿的重视而将妇孺病置于各类疾病之首。唯有《辅行诀》、《太平圣惠方》是将五脏六腑病证放于诸病之首，外感病之前。两者所共通一点就是其编撰者陶弘景与王怀隐均为道士。道教自《河上公章句》、《太平经》、《老子想尔注》、《玉历经》逐步发展出了一套五脏藏神的理论。在魏晋时期，上清派道教（陶弘景为其代表人物）在炼养术上就强调脏腑为本，到了唐代，女道医胡愔著《黄庭经内景五脏六腑补泻图》更是说：“先明脏腑，次说修行”。可见道教一向极为重脏腑，故将五脏六腑病证放于诸病之首不难理解。
值得一提的是《直诀》的编次亦是将五脏病篇置于诸病之首，虽然《直诀》不是钱乙本人所书，是阎孝忠整理的，其编次时是否参考了钱乙的《婴孺论》或受到钱乙本人影响，不得而知。但钱乙与阎孝忠均未见与道教相关的记载，两宋时期又恰是伤寒学说盛行时，如此编次确实不合主流。
而《直诀》中所载的：泻青丸、导赤散、泻黄散、泻白散、补肺散、益黄散。虽言青、黄、赤、白，实与直言补、泻五脏无异，如此命名，现存文献中可见于《辅行诀》，《外台秘要》、《千金方》与《千金翼方》中的部分方剂，《太平圣惠方》中五脏病篇，此亦与同时期用于补泻五脏的方剂命名迥然有别。
总而言之，结合《钱仲阳传》所说：“乙为方博达，不名一师。所治种种皆通，非但小儿医也。与书无不窥，他人靳靳守古，独度越纵舍，卒与法合”，导赤散很可能由钱乙改小补肾汤而来。
导赤散方义探析
02
2.1小补肾汤之意
小补肾汤其组成为地黄、竹叶、甘草、泽泻。《辅行诀》：“肾德在坚。故经云：以苦补之，甘泻之；肾苦燥，急食咸以润之，致津液生也”，地黄，竹叶味苦，“以苦补之”，故为君臣，这个药对在《千金》、《外台》肾病相关篇章的方剂中亦不少见。且地黄一名地髓，《神农本草经》载干地黄有：“填骨髓，长肌肉”等功效。《千金翼方》将干地黄归在“湿痹腰脊药品”、“补五脏药品”、“补骨髓药品”等类中，生地补肾毋庸置疑。《千金翼方》将泽泻归到了“湿痹腰脊药品”、“补五脏药品”、“益气药品”、“补养肾气药品”等中，可见唐及以前泽泻本就是一味补养肾脏的药物，其味咸入肾，可缓“肾苦燥”，再和之以甘草，本方用以“治虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦，脉快者”，符合当时医理。
2.2钱乙心肾相关理论下的导赤散
到了宋朝，《太平圣惠方》中将生地黄归到了“心脏用药”中，泽泻仍归为“肾脏用药”、“虚劳”等中，生地黄到了宋朝开始偏向于入心经，这可能于当时地黄的应用开始明确分成生地黄、熟地黄有关。
钱乙将小补肾汤改成导赤散，应当和他的心肾相关理论有关。《直诀》：“心病见冬，火旺，心强胜肾，当补肾治心……肾病见夏，水胜火，肾胜心也，当治肾……”可见钱乙亦是重视心肾相关，但钱乙认为“（小儿）肾主虚”，故认为心火旺盛，不但责之于心，还当根之于肾，法用治心又当予以补肾。而时下讲究“阴阳升降”，“水火既济”来交通心肾（《圣济总录》：“惟调顺阴阳，使升降无碍，则病自愈”，“心肾合德，水火相济”。《幼幼新书》：“至圣来复丹：治……心肾不升降，水火不交接”），小补肾汤去泽泻，易之以木通，使之全方偏于泻心，引火下行，又稍带滋肾之力，肾水足而可上制心火，可谓交通心肾矣。如此化裁，不泥于古，又卒于法合。待钱乙百年后，时人虽看出导赤散中有泻有补，但终不能理解钱乙组方之用心，《太平惠民和剂局方》谓导赤散为“治大人、小儿心经内虚，邪热相乘，烦躁闷乱，传流下经，小便赤涩淋涩，脐下痛满”，认为导赤散用于心虚邪盛，心经虚实夹杂的病证。至清朝《医宗金鉴删补名医方论》指出“（导赤散）此则水虚火不实者宜之……若心经实热，须加黄连、竹叶，甚至大黄，亦釜底抽薪之法也”。另外钱乙补肾名方地黄丸，也体现了他的心肾相关理念，补肾中又少带宁心。《医碥》言：“丹皮泻南补北，降火以滋阴”，《慎斋遗书》：“补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降。六味丸丹皮、茯苓，所以宁心也。地黄、山药，所以实肾也，乃交心肾之法也”。
2.3临床应用
邵征洋教授临床上将导赤散应用于心肾失交之小儿夜惊、遗尿、情感交叉擦腿综合征、神经性尿频、口腔扁平苔藓等，颇有疗效。同时有学者将之应用于小儿神经性尿频，获得较好的疗效；也有学者将导赤散应用于小儿心肾不交型遗尿中，发现能够改善小儿的临床症状；阮诗玮教授认为导赤散可应用于下焦虚热，肾阴不足，水液失调所致的小便涩痛。这都从临床角度说明了导赤散确有交通心肾之功。
结语
03
通过对导赤散的方源进行考证发现，导赤散极可能由钱乙从《辅行诀》中的小补肾汤化裁而来，被后世医家广泛运用。全方清心滋阴，交通心肾，体现钱乙对心肾相关的理论的运用。
原标题：《导赤散源流及方义探析》
