一药动关一剂之功议炙甘草汤中生地用量的不 [复制链接]

患者徐某，男，35岁，年9月16日初诊。

主诉：心慌1月余。病史：患者1月前无显然诱因涌现心慌，心悸，偶见下昼困乏、恶寒，性急易怒，口唇偏紫，无乏气力短，无胸闷胸痛等体现，纳可，寐不佳，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦细而涩。

既往体健，半年前体检，心电图呈窦性心律反常，未予调理。立即血压：/95mmHg；24小时动态血压监测：非勺形变换，晨峰血压显然抬高，全天血压平衡值/80mmHg，白天血压平衡值/90mmHg，夜晚血压平衡值/67mmHg。

西医诊断：窦性心律不齐，高血压；

中医诊断：心悸。

辨证：气阴两虚，心阳不够。

治法：益气养阴，通阳复脉。

处方：炙甘草汤加味。炙甘草15克，*参10克，生地25克，桂枝10克，阿胶10克（烊化），麦冬10克，当归10克，麻子仁15克，大枣5枚，生姜3片，夜交藤20克，酸枣仁30克，生牡蛎30克（先煎），生龙骨30克（先煎），黄酒为引。7剂，水煎服，日1剂，分朝夕温服。

二诊（年9月24日）：服药7剂后，患者诉心慌、心悸仍旧，无显然变动，下昼困乏、恶寒稍有好转，夜寐不佳，仍性急易怒，大便不行形，2次/日，小即可，余无显然不适。舌质红，苔薄黄，脉弦细。立即血压：/90mmHg。处方在原底子上改生地50克，黄酒为引。14剂，水煎服，日1剂，分朝夕温服。

三诊（年10月8日）：服药后，患者诉心慌、心悸显然减弱，已无困乏感，余无任何不适。立即血压：/84mmHg，舌脉如前，仍宗前法相差。前哨去夜交藤，继予14剂。

四诊（年10月22日）：患者已无任何不适，立即血压：/86mmHg。复查心电图：未见显然反常。后随访3个月患者未涌现心慌、心悸等临床体现，告愈。

按：初诊不效，二诊后显效何故？笔者分离此案例谈谈对炙甘草汤的了解。

炙甘草汤出自《伤寒论》原文条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此文概述了炙甘草汤主治证的病因、病机及主治证的特性。条则中的“伤寒”二字，从现存较早的金·成无己《注脚伤寒论》和明·赵开美影宋刻本《伤寒论》，病院校课本《伤寒论释义》和《伤寒论选读》，多觉得其为太阳表证。

而在太阳病篇里又离别叙述了中风、伤寒、风温等病证，看来太阳病篇的伤寒应为狭义的伤寒，由此可揣摸，致使“脉结代，心动悸”的病由于外感风寒之邪，而该病除了具备“脉结代，心动悸”外，还应同时或初起完备太阳病纲要证。

《医宗金鉴》中说：“炙甘草汤，仲景伤豪门，治邪少虚多，脉结代圣方也。”因此，笔者觉得炙甘草汤主治证应为内外同病，底细搀和证，但以里、虚证为病证的首要方面，故原文中只列出“脉结代，心动悸”为主的特性性体现。咱们在临床上运用此方，也当如仲景所言，“伤寒”二字，绝非无足轻重之笔，抓其主症，据一点而攻其全部。

对于方中的君药和药物配伍相干，笔者觉得初诊不效，而二诊改其一味，则动其全关，收效显著，恰是仲景用药精当地方，昆裔所当遵仿之处。所谓君药，《素问·至真要大论》云：“主病谓之君，佐君为之臣，应臣为之使。”厥后张元素言：“力大者为君。”

元朝李东垣《脾胃论》对君药叙述则更为详细，其曰：“君药份量至多，臣药次之，佐使药又次之，不行令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则也许御邪除病矣。”因而可知，君药即针对主病或主证起首要医治效用的药物，是药方构成中不行缺乏的部份，君药药味较少，并且不管何药做为君药，其用量比做为臣、佐使药运历时要大。

观之炙甘草汤，仲景原方用生地黄一斤、炙甘草四两、桂枝三两，此则示意病由外感而起，外邪犯表，正犯太阳，致使太阳生理工效反常，发为太阳病。厥后涌现心动悸，脉结代则讲解表邪尚未废除，病已由表入里，由太阳转入少阴，少阴为心肾两脏，若不传足少阴肾，则传手少阴心。

若少阴内虚，脉道失充，气血运转生涩，则极易涌现少阴心悸之证。因此，治之要鼎力滋阴补血，以图充脉养心，俾使心得养，阳得续，脉道利，浩气来复则诸症可愈。

本方惟有生地黄具统解诸症之工效。生地黄具备滋阴补血、充脉养心的工效，是针对心阴血不够而用。然生地甘寒，入肾经，能滋阴补肾、清热凉血、生津止渴，味甘配炙甘草缓肝之急。肝木之急，除甘以缓之法除外，再有滋水涵木一途可循。肝肾乃是子母之脏，有肝肾同源、乙癸同源之说。

故重用生地黄滋肾水以涵肝木、息肝风、降肝经浮游之火，此亦其功效也。《神农本草经》另记录其：“主寒热累积，逐血痹。”讲解生地能疏通痹结之血脉。肝藏血，心主血脉，生地一味药而兼具滋阴补肾、柔肝缓肝、养心复脉之功。因而，张仲景的炙甘草汤方重用生地是通过了沉思熟虑的。故而思考炙甘草汤君药乃为生地黄，而非世医常谓之炙甘草。

对于其药量，首诊生地用为25克，炙甘草用为15克，7剂服尽而未显寸功。二诊时生地加至50克而收显效，则显示对于炙甘草汤而言，精巧把握生地和炙甘草的比例，在医治心悸中的首要效用。其中瑰异，值得我辈学子沉思。

本文摘自《华夏中医药报》-10-21，做家：刘签兴李晓洁。