防己地黄汤是半证里的一个方子，出自《金匮要略》。此方在精神类疾病中使用率较高。在此抛砖引玉，简析一下。目前精神类疾病逐渐增多，可能是现代人们的压力大，加上舒解不利，就会出现一些精神类疾患。
经方里精神类相关方剂有哪些呢？常见的是：柴胡剂、栀子剂、芩连剂、百合剂、苓桂剂、瘀血类等。其中柴胡剂、瘀血类、百合剂占的应用比例比较大。栀子剂在咽部异物感时也有应用机会，个人体会若用半夏厚朴汤往往乏效。芩连剂中的甘草泻心汤证也有精神类症状。苓桂剂中的苓桂术甘汤、茯苓甘草汤；瘀血类中的抵当汤、桃核承气汤等。当然还有甘麦大枣汤等。今天专门讲讲防己地黄汤。
相关条文：●《金匮要略》：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己一分桂枝三分防风三分甘草二分。上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁，生地二斤，?咀，蒸之如米斗饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁和，分再服。●《金匮玉函经二注》:此狂者，谓五脏阴血虚乏，魂魄不清，昏动而然也。桂枝、防风.防己、甘草酒浸绞汁，用是轻清，归之于阳，以散其邪;用生地黄之凉血补阴，熟蒸以归五脏，益精养神也。盖药生则散表，熟则补衰，此煎煮法也，又降阴法也。●《千金方衍义》:此皆惊痰堵塞于心包，乱其神识所致。故以防己逐其痰气，防风泻其木邪，桂心通其关窍，地黄安其本神，甘草专和桂心、地黄寒热之性也。●《成方切用》:此亦风之进入于心者也。风升必气涌，气涌必滞涎，涎滞则流湿，湿留雍火，邪聚于心，故以二防、桂、甘去其邪，而以生地最多，清心火，凉血热，谓如狂妄行独语不休，皆心火炽盛之证也。况无寒热，则知病不在表，不在表而脉浮，其为火盛血虚无疑尔。后人地黄饮子、犀角地黄汤等，实祖于此。
我们临床用防己地黄汤，还是以金匮的条文症状用的比较多，辨证对了，用治失眠效果也很好。今天我举三个案例，分享一下我的心得体会。
案例一：
这患者是个学生，去年因疫情一直在家上网课，后来升初一要开学时，还没进校，就特别的紧张害怕，整宿睡不着觉，惊恐呆滞，总想自杀。家长担心着急，医院就诊。后根据量化标准诊为精神分裂，口服西药。因此病西医治疗需要终身服药，家长也不想长期如此，于是寻求配合中药治疗。
来诊时，其精神状态非常差，服西药已经半月，除睡眠略好些，其它各方面症状无缓解。还是很惊恐，不愿交流，偶尔说一句话，问诊多是家长代述。自述大便非常不好，特别干，汗出喜冷，考虑内热。但食欲差考虑里虚。口干唇干，自己带水时时饮用，但不解渴。非常心烦，以至于在家经常摔东西。胸闷长出气。惊恐幻听，幻觉有人要害她。诉头昏沉不清爽等。
孩子本身很痛苦，家长对此病不了解且干着急甚至嫌弃，使孩子更加恐惧。
分析：食欲差，考虑里虚，但腹诊却有一派实证状态，说明既有里虚又有里实，实际是机能下降导致运化不下去。心烦、梦多说明有热。大便干且非常费力，所以用大柴胡或柴胡加龙牡汤思路是对的。尿少色黄加上口干喜饮不解渴，说明有水证。汗出恶风不明显说明表证不明显。喜冷要另分析，因为当时她穿的比一般人多，这是看诊的实际观察的优势。就是说她虽自述喜冷，但她还有些阳虚的表现。喜欢吃凉的，说明有些里热。打嗝说明有气证，有橘枳姜汤的方证。但食欲不太好，故也可用茯苓饮。唇干说明口腔有热，眼干、耳痒、额头有痤疮，且心烦的厉害，都说明有热。心慌说明有水证气上冲状态，惊恐是气上冲，桂枝甘草龙牡汤方证。头昏昏沉沉不清爽也是有水证。舌红偏暗有瘀血。脐周压痛小腹压痛都考虑有实证。当时考虑先解决其心烦胸满的症状。考虑有半热、里实、里虚、表阳、里热、水实、血实等证。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤3桂苓丸3薏苡附子败酱散2五苓散4橘枳姜汤1。柴胡加龙骨牡蛎汤里面含有小柴胡汤方，故能解决里虚食欲差的问题。此方中含有大黄，遇到大便稀或不干时，可以换成石膏，但这里用大黄通腑祛实之力更强，对焦虑抑郁效果更好。服用反馈:似乎开朗，主动沟通，大便一天一次成型，痤疮明显减轻，孩子及家长很高兴。但出现自言自语，有时妄想妄听。14天散剂服完后，复诊年6月21日：主动来诊，自动介绍自己爱好，愿意沟通，可开玩笑。但仍入睡晚，有时仍自言自语，妄想妄听。食欲增加，睡眠有改善，梦多定点醒，口干口渴喜饮小便量少色黄，口苦偶发，胸闷明显减轻，有时烦躁，大便可，记忆力非常差(与西药及瘀血有关)，有时候烦躁。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤2防己地黄汤4龙骨牡蛎散5桂枝获苓丸3服药三天，孩子上学，自言自语明显减轻，但回家后开始发困、嗜睡，家长着急给我打电话。解释说这是见效后的暝眩反应，等身体恢复后自可消失，嘱咐减西药。中间好了两天。但孩子因交了个网友后，不去上学，与网友聊天。家长训斥孩子，她就更不去上学了，也不睡觉。家长再带孩子去了北京，大夫让她加服西药并戒掉网瘾。第三次复诊(.07.06)时，孩子状态不好，口干口渴减轻，小便量少，睡眠颠倒，身体酸沉，双眼无神，呆滞，问诊不配合，乏力，纳差食少，便秘3日一行，短气，喜叹息，有时想打人，口苦，食道有噎堵，善悲欲哭，自诉生活没有意义，心下痞硬，右胁肋有压痛，左下腹压痛，舌红略暗有瘀斑，苔根腻，脉弦滑尺沉迟。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤3甘草小麦大枣汤6桂枝茯苓丸3麻黄附子甘草汤5栀子厚朴汤4。单独一份防己地黄汤。用麻黄附子甘草汤为了振奋机能，这样白天充分兴奋，晚上容易安睡。考虑患者长期精神障碍，阴血亏耗较大，故又单独配一份防己地黄汤，便于症状严重时单独加量。开导家长，在孩子心理阴影未走出来之前，不要对孩子要求太高，并建议西药量逐减至停服。孩子才14岁，如果长期服用这类西药，不良反应的累积会影响今后的生活质量。中药疗效日渐显著，逐减西药的用量即可。
后期患者
