一系列地黄丸中成药，如何选用？
国医大师金世元从事中医药工作75年，在中药调剂、中药鉴别、中药炮制及中成药合理使用四大领域形成了较为完整的学术思想体系，倡导“医靠药治、药为医用”的中医中药结合理论，始终坚持以中药疗效为导向。笔者有幸在金老师指导下学习，受惠深重，现将老师与众弟子的一次授课经历记载，点滴认识与大家分享。
先生介绍授课背景
中成药的历史源远流长，它是从单味药物组成简单方剂开始，逐渐发展而来。后经历代医家不断发展、补充和筛选，才形成今天的数以千计、门类齐全、丰富多彩的中成药。所以说，凡是有效的传统中成药都是历代医家通过千百年来的临床验证，总结出来的疗效确切的方剂配制而成的，应该要很好地继承和发扬。
当前中成药的不合理现象主要体现在两方面:一方面，生产厂家为了追求利益的最大化，弃用疗效稳定确切的老药，随意开发新药。另一个方面，临床大夫并未完全熟悉中成药确切的功效，随意处方、药不对症。但是，作为中药行业的从业人员，其服务对象是患者，“人命至重、有逾千金”，治病救命、烙守药德至关重要。文章主讲六味地黄丸及其衍生物。
金匮肾气丸
○出处与变迁
来源于汉代张仲景《金匮要略》，原名肾气丸，在宋代陈师文撰写的《太平惠民和剂局方》中更名为八味丸，将肾气丸方中干地黄改为干熟地黄，桂枝（去皮)改为官桂(去皮)。同仁堂根据八味丸的处方制成桂附地黄丸，将八味丸中官桂（去皮)改为肉桂。
○药物组成
桂枝（去皮)、附子、干地黄、薯蓣、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
肾阳虚所致的小便不利、少腹拘急、下肢浮肿。
济生肾气丸
○出处与变迁
此方出自宋代严用和的《济生方》，将肾气丸去掉桂枝、附子加上车前子、牛膝。
○药物组成
车前子、牛膝、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
温肾化气，利水消肿。用于肾虚水肿，腰膝酸重，小便不利。
六味地黄丸
○出处与变迁
此方出自宋代钱乙的《小儿药证直诀》，是由肾气丸去掉桂枝、附子，生地黄改为熟地黄。
○药物组成
熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。
麦味地黄丸
○出处与变迁
此方出自明代龚廷贤的《寿世保元》，是由六味地黄丸加麦冬、五味子而成。
○药物组成
麦冬、五味子、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
麦冬主要用于肺阴虚，五味子用于肾阴虚，治疗肺肾阴虚引起的干咳少痰、痰燥及痰中带血。
归芍地黄丸
○出处与变迁
此方出自明代秦景明的《症因脉治》，原名六味归芍汤，是由六味地黄丸加当归、白芍而成。
○药物组成
当归、白芍、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
治疗肾虚兼有血虚。
杞菊地黄丸
○出处与变迁
此方出自明代眼科医家傅仁宇的《审视瑶函》，是由六味地黄丸加枸杞子、菊花而成。
○药物组成
枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
治疗肝肾阴亏的眩晕、耳鸣、目涩畏光、视物昏花。
知柏地黄丸
○出处与变迁
此方出自清代吴谦的《医宗金鉴》，是由六味地黄丸加知母、黄柏而成。
○药物组成
知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
治疗肾阴虚所致的骨蒸潮热、虚汗。
肉桂地黄丸
○出处与变迁
此方出自清代顾世澄的《疡医大全》，是由六味地黄丸加肉桂而成。
○药物组成
肉桂、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
肉桂主要引火归元，本方主要治疗肾阴虚引起的虚火上炎。
七味都气丸
○出处与变迁
此方出自清代杨乘六的《医宗己任编》，是由六味地黄丸加五味子而成。
○药物组成
五味子、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
补肾纳气，涩精止遗。用于肾虚不能纳气，呼多吸少，喘促胸闷，久咳、咽干、气短，遗精盗汗小便频数。
耳聋左慈丸
○出处与变迁
此方出自清代医家凌负的《饲鹤亭集方》，是由六味地黄丸加柴胡、煅磁石而成。
○药物组成
南柴胡、煅磁石、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。
○功能主治
治疗肝肾阴虚之耳鸣耳聋、头晕目眩。
策问
第一问：肾气丸中桂枝是否去皮?
肾气丸原方中记载桂枝需去皮，然而现代成方制剂中桂枝并未去皮。桂枝为樟科肉桂的干燥嫩枝，皮中主要成分为挥发油桂皮醛，是桂枝的主要有效成分，去皮后药效丧失，故金老认为不应去皮。一般来讲，桂枝去皮，麻黄去节，杏仁去皮尖。麻黄发汗解表，治疗表实无汗证，然而，桂枝和麻黄则不同，桂枝主治表虚有汗证，一味治中风，一味治伤寒。
第二问：八味丸中干熟地黄的解释
方中用量最大者为地黄，地黄主要用于滋阴，生地黄也可用于养阴清热，生熟地黄的重点区别在于凉血与补血。有人认为，方中干熟地黄是指生地黄和熟地黄，因此方来源于《金匮要略》，汉代尚未发展熟地黄的炮制，故原方干地黄即指生地黄。同时，此方过于滋腻，若方中有生地黄，更有利于治疗。而金老则认为，干熟地黄是指熟地黄的干燥品。因熟地黄是生地黄经酒蒸炮制而成，刚出锅时水分足，质地劲软，若制成丸剂，必须制成干燥品。且李时珍在《本草纲目》中指出：熟地黄需配伍砂仁，“盖地黄性泥，得砂仁之香而窜，合和五脏冲和之气，归宿丹田故也”。
第三问：桂附地黄丸中官桂与肉桂之争
桂枝照规格可分为：长在树干上的称为肉桂，长在主干底部粗的部分称为板桂，长在树枝或者小树的部分称为官桂，嫩、薄皮者为官桂。凡树皮类的中药均应去皮，皮是栓皮，是没有疗效的死亡组织，如厚朴、黄柏均应去皮。肉桂和官桂虽来源相同，但药用部位有差异，长在树干的肉桂比长在树枝的官桂更能补阳，故桂附地黄丸中用肉桂比官桂合适。
第四问：济生肾气丸中川牛膝与怀牛膝之争
牛膝为苋科牛膝的干燥根，有川牛膝和怀牛膝两种，《济生方》中济生肾气丸的牛膝是川牛膝，而现在所用的是怀牛膝，因为川牛膝偏于祛风湿，怀牛膝偏于下行入肾，济生肾气丸功效为利水消肿，治疗小便不利，用怀牛膝引药下行，使车前子入肾利尿。
第五问：明朝的九蒸九晒和当前的熟地黄炮制方法比较
地黄的生品和制品主要区别是酒和蒸制，生地黄加酒后经长时间蒸制后，其性质就发生了改变。生地黄性寒，清热凉血，也有滋阴作用，唐代孙思邈的犀角地黄汤是清热凉血的首选方。熟地黄质黏，色漆黑，味由苦变甜。
明代熟地黄的炮制方法是九蒸九晒，蒸0.5h为一次，选取炮制的生地黄大者为佳。而当前的炮制方法是取生地黄，小者为佳，所用黄酒量少，更易被酒浸润，每kg生地黄，用黄酒30kg，加入黄酒，拌匀润透。置高压锅内，密闭，用蒸汽加热，中途停火，倒1次灌，蒸32h，取出。炮制过程中不能上汽，否则黄酒就会挥发。
钱乙去掉肾气丸中附子、桂枝组成六味地黄丸的原因
钱氏指出：“小儿纯阳，无烦益火”，小儿为纯阳之体，易发热助阳，桂枝、附子为辛热之品，主温肾阳，故小儿补养肾气时应弃用。钱氏运用六味地黄丸主要治疗慢性病小儿营养不良，主要表现为行迟、语迟、发迟、齿迟。六味地黄丸是现代补阴药的代表方剂，被制成各种剂型，如蜜丸、胶囊、颗粒剂等。
第七问：知柏地黄丸与桂附地黄丸的异同
《医宗金鉴》根据本方加附子、肉桂，名桂附地黄丸，治两尺脉弱、相火不足、虚羸少气，王冰所谓:“益火之原、以消阴翳者是也”。加黄柏、知母，名知柏地黄丸，治两尺脉旺、阴虚火动、午热骨蒸，王冰所谓:“壮水之主、以制阳光者是也”。故于肾药中加桂附壮阳胜阴，使阳无所畏、而自归原矣，加知柏补阴秘阳，使阳有所贮、而自归藏矣。世人但知以桂附引火归原，不知以知柏平阴秘阳，举世皆蒙其误也。
第八问：南五味子与北五味子之异
李时珍曰:“五味，今有南北之分，南产者，色红；北产者，色黑，入滋补药必用北产者乃良”。
北五味子：粒大，质重，表面红色或紫红色，褶皱状，显油性，果肉柔软，有光泽，白霜多，种皮硬而脆较易破碎。
南五味子：粒小，干瘪肉薄，表面棕色或暗棕色，皱缩，无油性，干燥后如花椒粒，白霜少，且果皮常紧贴于种子上。而用药时，北产者为佳。北五味子个大，酸性强，小青龙汤和射干麻黄汤中用五味子平喘，天王补心丹和柏子养心丸中则用五味子安神。
第九问：南柴胡与北柴胡之性状鉴别
南柴胡和北柴胡虽同属伞形科柴胡属，但其性状完全不同。
南柴胡：别名软柴胡、红柴胡、竹叶柴胡。表面红棕色，根较细，上下粗细一致，质稍软，易折断，折断面淡黄色，断面略平坦，不显纤维性。具败油气，近皮部散在红色油室。
北柴胡：别名硬柴胡。表面黑褐色，上粗下细，呈扫帚状，呈长圆锥形，质硬而韧，不易折断，断面显片状纤维性，折断面黄白色。
END
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本文摘自中华中医药杂志年1月第32卷第1期。由明医公开课推荐发表。转载请注明出处。
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