第六章常见糖尿病并发症推荐用药
针对糖尿病并发冠心病、糖尿病肾病、糖尿病并发高血压、糖尿病并发高脂血症、糖尿病并发痛风、糖尿病足、糖尿病视网膜病变的推荐用药，包括西药、中成药、中药单方、中药复方。
糖尿病并发冠心病用药
冠心病是糖尿病最常见的并发症，系指冠状动脉粥样硬化，血管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病变，与冠状动脉功能性改变，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。
西药
●降血糖用药适当控制血糖，注意避免低血糖。发生低血糖可引起心动过速，加重心脏的负荷和心肌缺氧。合并心肌梗死者需用胰岛素控制血糖，待病情稳定后方可改为口服降糖药物。
●调节血脂用药降低血脂可有效减轻冠状动脉粥样硬化。
●糖尿病合并无痛性心肌缺血用药
1.硝酸酯类药物硝酸异山梨酯1次5~10mg，1日2~3次口服，或单硝酸异山梨酯缓释片1次40mg，1日1片，清晨服用，若出现头疼，最初剂量可减至每日半片。整片或半片服用前应保持完整，不可咀嚼或碾碎服用。
2.选择性β受体阻滞药小剂量阿替洛尔1日6.25~12.5mg，1日1次口服。长效钙离子拮抗药对早晨或上午发作较多的心肌缺血有较佳作用，如氨氯地平，1日5mg口服，或硝苯地平缓释片，1次20mg，1日2次口服。
●糖尿病并发心绞痛用药
1.硝酸甘油、硝酸异山梨酯可采用舌下含服硝酸甘油、硝酸异山梨酯的方法缓解心绞痛。
2.预防心绞痛发作通常以硝酸酯类药物，合用选择性β受体阻滞药。有冠状动脉痉挛者可用硝酸酯类药物合并使用钙离子拮抗药硝苯地平，每次10mg，每日3次口服或地尔硫，每次30mg，每日3次口服。硝苯地平可降低餐后2h胰岛素水平，使血糖升高，甚至出现糖尿病高渗性昏迷；因有轻度负性心力作用，因此明显心衰者禁用；大量应用，可引起Q-T间期延长，导致传导阻滞。
中药
●中成药
1.复方丹参滴丸1次10丸，1日3次，口服或舌下含服。活血化瘀，理气止痛。适用于糖尿病性心脏病见胸中憋闷，心绞痛者。
2.稳心颗粒1次9g，1日3次，开水冲服，疗程4周。益气养阴，定悸复脉，活血化瘀。主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁，气短乏力，胸闷胸痛，适用于糖尿病患者心律失常，室性早搏，房性早搏等属上述症候者。偶见头晕、恶心，一般不影响用药。
3.速效救心丸急性发作时10~15粒。口服或舌下含服，可增加冠脉血流量，缓解心绞痛。适用于糖尿病性心脏病胸闷、憋气、心前区疼痛等。
4.通心络胶囊1次2~4粒，1日3次。4周为1个疗程。益气活血，通络止痛。用于冠心病心绞痛证属心气虚乏、血瘀络阻者。症见胸部憋闷，刺痛、绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。个别患者用药后可出现胃部不适或胃痛。
5.苦碟子注射液静脉滴注，1次10~40mL，1日1次；用0.9%氯化钠注射液稀释至mL后应用。14天为1个疗程。活血止痛，清热祛瘀。用于瘀血痹阻的胸痹，症见：胸闷心痛，口苦，舌黯红或有瘀斑等。适用于冠心病，心绞痛。
●中药复方
1.化瘀养心汤
组成*参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、檀香、砂仁、当归、川芎、郁金、葛根、茯苓、炙甘草各适量
功能活血化瘀，益气养心。主治糖尿病性冠心病证属气阴两伤，瘀阻心脉者。
用法水煎服，每日1剂。
来源程光照等.山东中医药大学学报，，21：
2.降糖生脉方
组成生黄芪30g生、熟地黄各30g北沙参、生山楂各15g麦冬、五味子各10g天花粉20g
功效益气养阴，强心通脉。主治糖尿病性冠心病证属气阴两虚、心血不足、瘀血阻络者。
用法水煎服，每日1剂。
来源董振华等.山西中医，，13：9~10
3.益气活血方
组成黄芪40g*参30g当归20g赤芍20g川芎15g红花10g丹参15g葛根15g麦冬15g五味子15g
功能益气养心，活血化瘀。适用于糖尿病心脏病证属气虚血瘀者。
用法水煎服，每日1剂。
来源当代名医临证精华.冠心病专辑.
4.降糖益心饮
组成黄芪、黄精、人参、五味子、茯苓、麦冬、当归、葛根、川芎、丹参、石菖蒲、酸枣仁各适量
功效益气养阴、活血益心。主治糖尿病合并冠心病证属气阴两虚夹瘀者。
用法水煎服，每日1剂。
来源冯建华.山东中医杂志，，13：87
5.保元肾气汤
组成人参、附片各6g黄芪、生地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻各20g丹皮30g
功能补气温阳，益肾调脾。主治2型糖尿病并发无症状性心肌缺血。
用法水煎服，每日1剂。
来源王灿勋等.安徽中医临床杂志，；9：~
糖尿病肾病用药
糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病人死亡的主要原因。目前，对糖尿病肾病的治疗，尚无理想的药物，但对早期病变，通过控制血糖、血压，可使病情稳定以至逆转。
西药
●控制血糖用药
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1.磺脲类药
首选口服药，15~mg/日，1~3次/日；餐前30分钟口服。
2.5~20mg/日，1~3次/日；最大剂量30mg/日；餐前30分钟口服。本药代谢产物无活性，不易发生低血糖症，糖尿病肾病轻度肾功能不全时可适当选用。
2.α-糖苷酶抑制剂
口服后仅约2%吸收入血，其余均从肠道排出，故肾功能不全时仍可服用。
~mg/日，3次/日；进餐前或进餐第一口，将该药嚼碎一起吞服。本品除降糖作用外，还可减轻肾小球系膜肥大，降低或减轻肾小球硬化发生率等。
为新型α-糖苷酶抑制剂，用量小、肠道不良反应小为其特点。每日0.6mg。分3次随餐同时服用。
米格列醇口服，治疗剂量为50~mg，每日3次，餐中服。较大剂量会产生吸收不良、腹胀和腹泻等，米格列醇在小肠中几乎完全吸收。
3.噻唑烷二酮衍生物类这类药在轻度肾功能不全时仍可服用。
初始剂量15mg或30mg/次/日，可加量至45mg/次/日。
起始剂量4mg/日，每日1次，经治12周后若空腹血糖控制不理想可加量至8mg/日。
4.非磺脲类促胰岛素分泌剂这类药在轻度肾功能不全时仍可服用。
诺和龙一般剂量为主餐前30分钟内服用0.5mg，起始剂量1mg/次，最大推荐剂量单次4mg，进餐时服用。
5.胰岛素的应用对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不良且已有糖尿病肾病者，应及早使用胰岛素。对血糖波动大，不稳定的1型糖尿病患者需用胰岛素笔或胰岛素泵，进行胰岛素强化治疗，使血糖得到良好的控制。胰岛素30%~40%在肾脏代谢，故肾功能不良者应及时调整胰岛素的用量，以免发生低血糖症。最初剂量不宜太大，可予早、晚餐前各皮下注射诺和灵R或优泌林R4U，或早、中、晚各4U。以后根据血糖进行调整。
●控制高血压
糖尿病肾病继发高血压，是进一步恶化的主要原因之一。糖尿病肾病降压药的选择较为复杂，既要降压又要避免对肾脏的损害。要求血压降到17.3/10.7kPa以下，常需要联合用药，首选ACEI，或者ARB，必要时选择钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂。
1.血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂，在临床应用最广，是治疗糖尿病肾病高血压首选药物，疗效确切。肾动脉狭窄及肌酐水平明显升高者禁用。
12.5~25mg/次，2次/日。口服后15~30分钟发挥作用。肾功能严重减退及正在服用保钾利尿药的患者慎用。
开始剂量为2.5~5mg/次，渐增至10~20mg/次，1次/日。
口服后降压作用较快，4~8小时发挥最大降压作用。
可每日单次服用10~40mg，应酌情增减剂量。肝、肾功能正常的老年病人没有降低剂量的必要，肝、肾功能损害的患者起始治疗剂量仍可以每日10mg开始。
2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。是2型糖尿病肾病患者常用药物，尤适于对ACEI所致干咳不耐受者。
推荐剂量为80mg，每日1次。用于轻、中度高血压。对血压控制不满意的病人，每日用量可增至mg。分2次口服。
初始剂量为1次40mg，1日1次。在20~80mg的剂量范围内，降压疗效与剂量有关。最大剂量为80mg，每日1次。
初始剂量和维持剂量为每日mg，饮食对药物无影响。若不能有效控制血压，可将剂量增至mg，分2次口服。
3.钙离子拮抗剂是受推崇治疗糖尿病肾病高血压的一类药物。有报道该类药降低餐后2小时胰岛素水平，使血糖升高，不产生直立性低血压。故对糖尿病肾病高血压者，可以酌情选用。
心痛定10~20mg/次，2~3次/日，必须监测血糖。
起始量为每日2.5~5mg，以后则根据病人的治疗反应而调整剂量，一般在2周后，可增至每日10mg，本药应吞服，药片不能掰开、压碎或嚼碎。
初始剂量每次5mg，每日1次，每日1次。肝功能受损患者本品的半衰期会延长，应慎用。
起始剂量为每次30mg，每日1次，根据病情及病人的反应，可逐渐调整剂量。常用剂量每日30~60mg。整片药片用液体吞服。不能掰开服用。
4.噻嗪类利尿剂糖尿病肾病患者，有水钠潴留、尿少或无尿，水肿明显并伴高血压者，利尿药常作为优先选用。其中噻嗪类利尿剂具有良好的降压作用，与ACEI联合使用降压作用更为明显。但有排钾作用而引起低血钾，同时影响糖代谢，以至导致高血糖，所以选用时必须慎重。
双氢克尿噻每次25mg，每日1~2次。注意监测血钾、血糖。
每次2.5mg，每日1次，口服。早餐后服用，效果不佳者，可渐增至5mg，分2次服用。为新型的兼有血管扩张作用的长效利尿剂，本药对血糖、脂代谢及肾功能均无显著影响，但磺胺类药过敏者禁用。
●控制蛋白尿用药
ACEI和ARB是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物。美国糖尿病协会将ACEI类药推荐为治疗1型糖尿病肾病的首选药，将ARB类药推荐为2型糖尿病肾病治疗的首选药。除此之外，临床还应用：
肌内注射，1日10~40U，1日1次或隔日1次。改善微循环，降低尿蛋白。用于糖尿病引起的肾病，也可用于原发性高血压的辅助治疗。
，空腹服用。改善微循环，降低尿蛋白。用于糖尿病肾病，也可用于原发性高血压的辅助治疗。
●促进肾毒素排出用药
1.包醛氧淀粉饭后用温开水浸泡后服用，1日2~3次，1次5~10g。尿素氮吸附药。适用于糖尿病肾病肾功不全所致的氮质血症。
2.爱西特成人1次3~10片，1日3次口服。儿童1次1~2片，1日3次。能有效地从胃肠道中吸附肌酐，尿酸等有毒物质，从肠道中排出体外。适用于糖尿病肾病肾功不全所致的氮质血症。
中药
●中成药
1.肾衰宁胶囊1次4粒，每日3~4次口服。益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊。适用糖尿病肾病慢性肾功能不全，属脾肾气虚型。
2.济生肾气丸1次6g，1日2~3次口服。温补肾阳，化气行水。适用于糖尿病肾病，证属肾阳不足者。
3.糖脉康颗粒1次5g，1日2次温开水冲服。养阴清热，活血化瘀，益气固肾。用于早期糖尿病肾病气阴两虚兼血淤症所致的倦怠乏力、自汗盗汗、五心烦热、胸中闷痛、肢体麻木或刺痛、便秘、舌质红少津、舌体胖大等证。
4.糖肾康颗粒1次6~8粒，1日3次口服，6周为1个疗程。益气养血，活血化瘀。适用于糖尿病肾病气虚血瘀者。
5.冬虫夏草制剂调节免疫功能，益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊。适用于糖尿病肾病慢性肾功能不全，属脾肾气虚型，见倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰膝酸软，口淡无味，大便溏薄，夜尿清长，舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔薄白或腻，脉沉弱者。每日3次，口服。
●中药单方
1.玉米车前饮玉米须50g，车前子20g，甘草10g，加水mL煎取适量，去渣温服，每日3次。用于湿热内蕴，小便不利者。
2.徐长卿汤徐长卿15g，白茅根12g，木通6g，冬葵子30g，滑石60g，加水mL煎取适量，去渣温服，每日3次。具有清热利湿之效，用于肾功能衰竭。
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