前不久接诊了一位老师，她说放暑假在家没有那么大压力了，但自从入秋后就没有一晚上能睡着的，两晚望天黑，人也很烦躁，一不顺心就容易发脾气。
除了腰有点酸之外也没有其他不舒服了，卫生院给她开了阿普唑仑效果也不明显，陆陆续续有中医师使用柴胡加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、归脾汤等失眠类方剂均未取得理想效果，经朋友介绍找到了我。
一般而言，遇到病人心烦失眠，脾气暴躁，很自然就会往躁狂症，往柴胡加龙骨牡蛎汤证反复颠倒不得眠去考虑。
但前面已经用过重镇安神、补养肝脾等方法，均没有起到很好的效果，这不禁让我反思，常规思路已经没有效果，如果不对病机的话，龙骨牡蛎用再多也是白搭。
仔细思考后，想起患者时年52岁，经期断断续续不规律，这是“更年期”的一大表现。
人到中年，正如一年之秋气，人体之阳气开始收敛沉降，肾精肾气匮乏。
“肾者，封藏之本”，沉降的阳气不能很好地封藏，便很容易浮越于上，在不同人体中表现出不同的表现，如失眠、心烦、烘热、汗出多等。
在这个病人中最典型的就是前两项，封藏不住，就算把火潜降下去都会再反弹起来，既然已经有了抓手，开出处方就是顺水推舟的事情了。
处方：肾气丸改汤加减
生地黄、淮山药、盐山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、炮附子、百合、干姜。
方子就是仲景的肾气丸基础上合上了百合地黄汤、干姜附子汤，肾气丸固肾气调阴阳、肝肾同补；
百合地黄汤治脏躁养阴血，干姜附子汤直入中下焦鼓舞阳气，阴阳同补，让更年期收敛的阳气降得下，收得住，藏得稳，升得起。
其实更年期经常碰到的失眠、烘热、多汗出等情况一般分为三种情况：
一种就是像这个病人一样肾气衰弱封藏功能不足，相火降得下，藏不住，这种情况可见腰酸、膝软、夜尿频、晨起浮肿、一般用的是肾气丸、左归丸、右归丸等补肾药；
一种是酉金不降，相火降不下偏亢于上，这种情况可见大便闭塞、但头汗出、腹胀满，就得顺应金气的肃杀沉降之性，考虑大柴胡汤、承气类方、柴胡加龙骨牡蛎汤；
一种也是非常常见的木气郁闭，生发受限，郁而化火，这种情况可见口干苦、目眩、头晕，当以疏木气为首要，选用四逆散、甘麦大枣汤、小柴胡汤等等。
需要留意的是，肾气丸这个方子，我们在临床中也常用于治腰痛，但是它不是所有腰痛都能治。仲景先师提到的小腹拘急或小腹不仁，都属于下焦，是因为腰肌松弛功能不足（腰肌劳损），肌间隙增大了，沉寒积冷就容易藏进里面，导致腰疼。